I'm Standing on the Shoulders of Giants.

読んだ本から個人的に惹かれた部分を抜き出します。心理学およびその周辺領域を中心としています。 このBlogの主な目的は,自分の勉強と,出典情報付きの情報をネット上に残すことにあります。書誌情報が示されていますので,気になった一節が見つかったら,ぜひ出典元となった書籍をお読みください。

   
カテゴリー「医療・医学・薬学」の記事一覧

傷を塞ぐ蟻

1921年,イギリス領ガイアナ(現ガイアナ)でウィリアム・ビーブが地中のハキリアリの巣を掘り出していると,彼は怒り狂った防衛蟻の一群に攻撃された。攻撃してきたのは小さな働き蟻と中くらいの蟻,そして強力な顎のある体長2,3センチはあろうかという兵隊蟻で,兵隊蟻はその顎でビーブのブーツの革にがっちり食らいついた。翌年ビーブがブーツを取り出してみると,そこには「2匹の(兵隊蟻の)頭と顎が,過ぎた年の忘れられた襲撃の形見のように,まだしっかりと食いついていた」という。ビーブはさらに,「この万力のごとき顎の力は,蟻が生きていようが死んでいようが構わずに働くため,ガイアナの先住民は傷口を縫い合わせるのに利用している。針と糸を使うのではなく,大型の(ハキリアリの兵隊)蟻を集めてきて顎を皮膚に近づけるとがっちりと噛み合わさる。蟻が離れなくなったところで体を切り離し,傷が癒えるまで顎をいくつも噛ませておくのだ」
 海を渡って東半球では,蟻を傷口の縫合に使う画期的な方法は,紀元前2000年以前のインドではじまっていたとE.W.ガジャーは言う。この用法が最初に文献に現れるのは,ヴェーダの第四部だ。ヴェーダは古代サンスクリットの知恵を集めた書物であり,インド医学の最古の文献といってもいい。「腸閉塞の手術中,腸壁の」切開部を閉じるのに,生きたクロアリが使われた。なんと3000年以上前のことである!この知識は後にアラブ人に伝わった。イスラムの名のもとに,8世紀,アラビア半島を飛び出してアフリカ北部とスペイン,そしてフランス南部へと席捲した人々に,である。
 12世紀のスペインで医療に携わっていたアラビア人医師アルブカシスは,切り口を縫合するのに蟻を使った。中世紀末からルネサンス期には,ヨーロッパで傷口の縫合に広く蟻が用いられていた。当時,外科医の中には,そうした蟻の使い方を冷笑する者もあったという。とっくに廃れた手法だというわけだ。そして17世紀以後,ヨーロッパの外科医は縫合に蟻を使わなくなった。だが,地中海東部と南部では,少なくとも19世紀の終わりまで,この手法が生き続けていたようだ。

ギルバート・ワルドバウアー 屋代通子(訳) (2012). 虫と文明:蛍のドレス・王様のハチミツ酒・カイガラムシのレコード 築地書館 pp.204-205

七五三

江戸時代,多くの親はこどもを流行病で亡くした。家斉の子女も57人中,32人が5歳を待たずに早世した。現代の七五三はこどもと両親が着飾る派手なファッション・ショーと化したが,往時の七つの祝いは,「よくぞ,七歳までぶじに育ってくれた」と心底より氏神に感謝する意義深い祝い日だったのである。

篠田達明 (2005). 徳川将軍家十五代のカルテ 新潮社 pp.137

江戸の脚気

八代吉宗の治世は米の値段が激しく変動して庶民は物価の上昇に苦しめられた。吉宗は“米将軍”と呼ばれたほど米価の調整に力を入れたが,この間,着々と経済力をのばしたのは商人たちである。富裕になったかれらは1日3食の習慣を定着させ,やがて全国にこれがひろまった。江戸の町民はヌカを落とした精白米を腹一杯喰わねば満足しなかった。同時に江戸では脚気の病いが流行した。脚気はヌカに含まれるビタミンB1の欠乏によっておこる。春から秋口にかけて発症し,とりわけビタミンB1の消耗がはげしい夏場に悪化する。田舎から丁稚奉公にやってきた少年たちは白米飯を食べると足腰の力が抜け,いわゆる「江戸煩い」にかかった。盆に故郷へ帰って玄米飯を食べると奇病はなおる。家康の時代は食生活が質素で,武士たちも玄米を常食にしていたが,家治の時代には江戸城台所も味のよい精白米しか買い上げなかった。

篠田達明 (2005). 徳川将軍家十五代のカルテ 新潮社 pp.130-131

綱吉の身長

プロローグで述べたように将軍が亡くなるとその場で遺体の身長を測り,これと同じ長さの位牌をつくって三河の大樹寺まで運んだ。大樹寺に展示された歴代将軍の位牌の中できわだつのは綱吉のそれが低いことである。わずか124センチしかない。綱吉は犬公方と呼ばれて人々を苦しめたから,亡くなったとたん,計測係がこのときとばかり身長を好い加減に計ったのかとわたしは勘ぐった。だが位牌は幕府が公式に製作して三河まで運ぶものであって,そんな非礼はできるはずもない。父家光の身長は位牌によると157センチ,母桂昌院のそれは遺体の実測値で146.8センチである。江戸時代の男女としては標準的寸法である。その両親から生まれた綱吉の背丈が小学2年生ぐらいしかないのは低身長症と断じてもよいだろう。
 低身長症の原因には内分泌異常,骨系統疾患,栄養不足,愛情遮断性小人症などさまざまなものがある。綱吉の肖像画を見ると均整のとれたからだつきをしており,特別な症状はみとめられない。したがって突発性(原因のはっきりしないとき医者はこういう便利な用語を使う)あるいは成長ホルモン分泌異常による低身長症と思われる。将軍が極端に小柄であれば,いかにも威厳が足りず,綱吉にとって大きなコンプレックスになっただろう。

篠田達明 (2005). 徳川将軍家十五代のカルテ 新潮社 pp.89-90

家康の死因

一般に家康は鯛の天ぷらによる食中毒で亡くなったとされる。だが『江戸時代医学史の研究』を著した医史学者服部敏良博士は,家康の死因は胃がんではなかったかと指摘する。その根拠として,家康はしばらく前から食欲がなく,からだが徐々にやせてきたこと,侍医の触診にて腹中にしこりをふれたこと,もし鯛の天ぷらによる食中毒で死亡したならば数週間以内で決着がついたはずだが家康が亡くなったのは発病から3か月もかかったことなどをあげている。服部博士は家康の胃がんは以前から発症していて鯛の天ぷらが症状を顕在化させる引き金になったのではないかとも推測する。たしかに胃がんが腹上よりしこりとなってふれるようであればすでに末期であろう。食欲がないならと茶屋四郎次郎に鯛の天ぷらをすすめられた気配もある。がんはしばしば家系的にみられるが,のちに述べるように息子の忠英や孫の水戸光圀も消化器がんでたおれたことや,臨終間ぎわまで意識があったこともがんの発症をうたがわせる。

篠田達明 (2005). 徳川将軍家十五代のカルテ 新潮社 pp.34-35

病的なキノコ嫌い

18世紀の菌類学者ウィリアム・ディライル・ヘイは,同僚のイギリス人が病的なまでの“キノコ嫌い fungiphobia”であり,実際に食用できるかどうかにかかわらず,ほとんどのキノコを“毒キノコ toadstool”と考えているようだと述べている。有名な民間キノコ研究家のR・ゴードン・ワッソン(1898〜1986)は,菌類が好きな文化と菌類が嫌いな文化を記述するために,ヘイの用語をもじって“菌類好き mycophilic”と“菌類嫌い mychophobic”という用語を考えだした。このふたつの用語は,現代の菌類学(菌類を研究対象とする生物学の一分科)の文献でよく使われている。西洋では,長年にわたって二元論的な考え方が幅を利かせてきた。菌類好き(キノコ好き)と菌類嫌い(キノコ嫌い)という二分法である。一方,東洋では,昔から菌類好きというレンズをとおしてキノコを認識する傾向があった。

シンシア・D・バーテルセン 関根光宏(訳) キノコの歴史 原書房 pp.10

認めない人

医学研究で人間を観察対象にした研究方法論や因果関係論の発達により,今日では人間を観察し,人間レベルの仮設を立て,人間を単位として分析する方法論が十分に可能になり,簡単に利用できるようになってきている。従って,医学領域では研究に実験が必要という状況ではなくなっている。その一方で,治験や臨床研究ですら科学や医学研究と見なさない医学研究者もいまだにいる。人間も臨床も肉眼レベルの判断は実に多いので,このままでは「科学的根拠に基づいた医療」などできなくなることになる。

津田敏秀 (2011). 医学と仮説:原因と結果の科学を考える 岩波書店 pp.45-46

何が「直接的証拠」か

一方,IARCは,
 「ある特定の物質が人体に対して発がん性を示すかどうか?」という問いに対する,間接的というよりもむしろ直接的な答えは,疫学的方法を使った人体に関する研究からのみ得られ,疫学は,症例報告,もしくは統計を使った探索的な研究結果や動物実験結果に動機づけて行われる」
 と,すでに1990年にはっきりと述べている。つまりIARCは,疫学を直接的,動物実験を間接的であると言っているのだ。この考え方は,人における発がん物質の分類をIARCが1960年代末に始めて以来の一貫した考え方である。IARCで評価される疫学研究は,観察研究が大部分を占める。
 多くの日本の医師や研究者が考える「直接的」と「間接的」が,IARCでは入れ替わっており,何を直接証拠と考えるかについて真逆であると言ってよい。日本の研究者は操作性を「直接」とし,IARCは対象を「直接」と言っているとも解釈できる。もちろん科学的証拠であることに直接関連するのは,後者の「直接」である。

津田敏秀 (2011). 医学と仮説:原因と結果の科学を考える 岩波書店 pp.15-16

赤ん坊は人間か

患者を一人の人間として扱うことが仕事であるはずの医者でさえ,相手の気持ちを考えないことがある。とくに,患者が自分たち医者とまったく違う立場であるときに,そうなりがちだ。たとえば,1990年代初めまで,赤ん坊の手術では麻酔を使わないのが一般的だった。なぜだろう?当時の医者は,赤ん坊には,人間のもっとも原始的な能力である痛みを感じる能力がないと考えていたからだ。メアリー・エレン・エイブリーは,著書『新生児の痛み(Pain in Neonates)』の冒頭で,こう述べている。「先輩の医者から,生後間もない赤ん坊は痛みを感じないといわれたことが,どれだけあったでしょう。もちろん赤ん坊は,拘束されて手術を受けるときは泣いています。それなのに『それとこれとは別』だというのです」。ずっと前から,医者は赤ん坊を生物学的には人間だと考えていたが,心理学的にも人間だと考えるようになったのは,ほんの20年前なのだ。

ニコラス・エプリー 波多野理彩子(訳) (2015). 人の心は読めるか? 早川書房 pp.76-77

たこつぼ心筋症

いくつもの心臓を持った生物だからか,タコは人間の心臓病の名前にまで借り出されている。“タコつぼ心筋症”という一過性の病気で,心臓の左心室が肥大し,タコつぼに似た形になるところからそう呼ばれている。欧米では“傷心症候群”という名称のほうが一般的だろう。タコが失恋するかどうかは知る由もないけれど。

キャサリン・ハーモン・カレッジ 高瀬素子(訳) (2014). タコの才能:いちばん賢い無脊椎動物 太田出版 pp.78

距離の基準

「危険そうなものからは離れる」は誰にでも直観でわかる,原始的なリスク管理法である。しかし,では「どのくらい距離をとればよいか」と具体的な数字を追求すると,とたんに決めることが難しく感じられる。距離に関する基準値を調べてみると,多くの人が「なんとなく」合意で決めたのであろう,と推察されるものが少なくなかった。そのなかで比較的,根拠が追えるものについて取りあげたつもりである。
 「携帯電話と植込み型医療機器の距離」の例では,リスク(避けたい影響)は定義されていたものの,国の指針も鉄道会社の運用も,安全への余裕を根拠なしに大きくとったために,どんなリスクを避けるための対応などかがわからなくなってしまった。「危険物施設との保安距離」の例では,そもそも受け入れられるリスクのレベルが曖昧であり,「ゼロリスク」の想定のもとでしか議論されていなかった。このような考えでは「想定外」に対応することはできない。
 将来にわたって,明確な根拠を持って距離の基準値を決めるにはどうすればよいのか,ぜひみなさんも考えてみていただきたい。これからは,“○○cm”などと距離が示された基準値を見つけたら,その根拠について探ってみてはいかがだろう。専門家や行政に直接,尋ねてみるのも面白いかもしれない。

村上道夫・永井孝志・小野恭子・岸本充生 (2014). 基準値のからくり:安全はこうして数字になった 講談社 pp.246

メタボの基準

1999年にWHOが初めて作成したメタボの診断基準では,必須条件は腹囲ではなくインスリン抵抗性(インスリンによって血糖値を下げる効果が弱い状態)だった。内臓脂肪については必須条件ではなく,(1)ウエスト/ヒップ比(男性<0.9,女性<0.85),(2)BMI(≧30),(3)腹囲(≧94cm)のいずれかを満たす場合としている。ところが米国のコレステロール教育プログラム基準では,腹囲(男性≧102cm,女性≧88cm,ただしアジア系では男性≧90cm,女性≧80cm)を含む5項目のうち3項目以上を満たす場合と定義された。さらに2005年に発表された国際糖尿病連合(IDF)基準では,腹囲(地域別の基準値が適用)を必須項目とするほかに,4項目のうち2項目以上を満たす場合として定義されている。
 日本でのメタボの基準も,独特のものとなった。とくに腹囲の基準値では男性の「85cm」が厳しすぎること(成人男性のほぼ半数が該当!),世界で唯一,女性のほうが大きな値となっていることが批判の的となった。やや肥満気味の人のほうが痩せた人よりもむしろ長寿であるという統計データが多数存在することから,医薬品業界のマーケット戦略であるとも非難された。
 そもそも腹囲と内臓脂肪面積には,相関はあるが,ばらつきも大きい。内臓脂肪面積100cm2以上に相当する腹囲は,男女とも75cm〜95cmと非常に範囲が広いのだ。そのため2009年には腹囲を必須としない新国際統一基準ができ,腹囲(地域別の基準値を適用)を含む5項目のうち,3項目以上を満たす場合と定義された。ところが——この新国際統一基準において,日本人に対して適用されるべき腹囲の基準値はいま,なんと「男性≧90cm,女性≧80cm」と「男性≧85cm,女性≧90cm」が併記された状態になっていて,いまだに決着がついていないのだ。はたしてお腹ぽっこり=メタボなのか,論争はまだまだ収まりそうにない。

村上道夫・永井孝志・小野恭子・岸本充生 (2014). 基準値のからくり:安全はこうして数字になった 講談社 pp.152

化学物質の基準値

化学物質の基準値には,もともとは大きく分けて「環境基準型」の基準値と「残留農薬型」の基準値の2種類があった,ということを覚えておくとよいだろう。言い換えれば,「無毒性換算型」の基準値と「ALARA型」の基準値の2種類である(「ALARA」とは「できうる限り低く」=As Low As Reasonably Achievableという意味)。両者はともに化学物質の基準値としては歴史が古く,いわば「基準値の基礎」とも呼べるものである。
 また,これらは両者とも「受け入れられるリスクの大きさにもとづく」という考え方が生まれる以前の考え方で決められた基準値であり,その意味では古典的な決め方の基準値ともいえる。無毒性換算型は「無毒性=ゼロ」であるから文字どおり,ゼロリスクを目指す考え方であるし,「ALARA」にしても,健康影響とは無関係にわずかでも毒物が入っていたら感覚的に「イヤ」なので,できるかぎり減らす努力をしましょうという考え方だ。

村上道夫・永井孝志・小野恭子・岸本充生 (2014). 基準値のからくり:安全はこうして数字になった 講談社 pp.130-131

ホルムアルデヒドの基準のつくり方

ホルムアルデヒドの基準値は,動物実験の結果から算出されている。この実験は,280匹のオスのラットを4つのグループに分け,ラットの体重1kg当たり,それぞれ0mg,1.2mg,15mg,82mgのホルムアルデヒドを飲み水に混ぜて与えて,2年間継続して観察したものである。
 この結果,82mg投与したグループにのみ,体重の減少や胃粘膜壁の異常などが観察されたことから,閾値は1日当たり15mg/kgと82mg/kgの間にあるものとみなし,低いほうの1日当たり15mg/kgまでなら毒性影響はないものと判定された。なお,このような毒性影響が見られないと判定されたレベル(この場合は1日当たり15mg/kg)のことを,専門用語では「No Observed Adverse Effect Level」(NOAEL)という。日本語では「無毒性量」と訳すことが多いが,正確には,毒性が「観察されなかった量」を意味する。いわば日本語は「誤訳」であり,この訳のためにNOAELを「ゼロリスクとなる量」と誤解している人も多い。

村上道夫・永井孝志・小野恭子・岸本充生 (2014). 基準値のからくり:安全はこうして数字になった 講談社 pp.83-84

急性毒性と慢性毒性

化学物質の毒性は,急性毒性と慢性毒性に分けることができる。
 急性毒性とは,その物質を短い期間だけ摂取しても影響が生じる毒性で,著しく重篤な場合,たった1度の摂取で死を招くこともある。
 慢性毒性とは,長期間にわたってその物質を摂取することで影響が生じる毒性で,たとえば歯や骨,内臓に異常をきたす。慢性毒性を示す物質には,発がん性があるものとないものがある。さらに発がん性がある化学物質にも,その発がんメカニズムによって,遺伝子を直接傷つける形で発がんを引き起こすものと,そうでないものとがある。

村上道夫・永井孝志・小野恭子・岸本充生 (2014). 基準値のからくり:安全はこうして数字になった 講談社 pp.78-79

高血圧の基準

「なにが安全か?」という線引きは絶対的なものではない。今後の研究次第では,現在は「健康」とされている血圧が「要治療」に突然変わってしまうかもしれないし,その逆もあるかもしれない。たとえば2014年4月に,日本人間ドック学会が「健康な人」の収縮期血圧は「〜147mmHg」,拡張期血圧は「〜94mmHg」と発表し,これを同学会の独自の新基準とする,などの動きが起こっている。基準というものはそういうものだと考えておいたほうがよい。

村上道夫・永井孝志・小野恭子・岸本充生 (2014). 基準値のからくり:安全はこうして数字になった 講談社 pp.66-67

経済危機に強い医療制度

これに対し,他の多くの先進国の医療制度はもっと経済危機に強いものだった。カナダ,日本,オーストラリア,そしてほとんどのヨーロッパ諸国は,医療を市場任せにするのではなく,国による国民皆保険制度を土台にしてきた。これらの国々では,医療分野では市場原理がうまく働かず,「さかさま医療ケアの法則」という罠にはまる危険性があることを承知していた。
 そうした国々とアメリカとの違いは,今回の大不況でも大きな差となって表れた。アメリカでは何百万人もの人々が医療を受けにくい,あるいは受けられない状態に陥ったが,イギリス,カナダ,フランス,ドイツなどでは,医者に行くのを控えたり,予防医療を受けるのをやめたりした人はずっと少なかった。これらの国々では医療は市場財ではなく人権の1つと考えられていて,職や収入を失っても受けられる医療サービスにはあまり影響がなかったからである。つまり,経済が打撃を受けても,国民が「破産か健康か」という選択を迫られるようなことはなかった。

デヴィッド・スタックラー,サンジェイ・バス 橘 明美・臼井美子(訳) (2014). 経済政策で人は死ぬか?:公衆衛生学から見た不況対策 草思社 pp.182

医療の市場原理は

かなり前から繰り返し指摘されてきたことだが,医療の世界では市場原理はうまく働かない。ノーベル経済学賞受賞者のケネス・アローも,1963年に発表した画期的な論文のなかで,市場原理だけに任せておくと,安くて質の高い医療はなかなか提供されないと述べた。医療は主に次の2点で一般的な市場財とは異なる。1つはニーズの予想が難しいこと。もう1つは思いもかけず高額になる場合があること。たとえば,心臓発作を起こして冠動脈バイパス手術を受けるといったことは,いつ起きるのか事前にはわからない。そのためにいつ金を用意しておけばいいのかもわからないし,少々貯金してみたところで,大きな手術を受ければすぐに底をついてしまう。だからこそ保険に入るのだが,それで問題がすべて解決されるわけではない。なぜなら,保険に入るということは,どういう治療は受けられて,どういう治療は受けられないのかを他人に決めさせることを意味するからである。
 一方,民間の保険会社は企業として利益を生むことを求められる。そして利益を増やそうとすれば,方法は2つしかない。売上を増やすか,原価を削るかである。保険会社の売上は被保険者が毎月支払う保険料であり,原価は会社の経費と会社が支払う保険金である。つまり,医療を受けずにすむような人々に加入してもらい,医療を必要とする人々を加入させなければ(前述のパージング),確実に利益が増える。

デヴィッド・スタックラー,サンジェイ・バス 橘 明美・臼井美子(訳) (2014). 経済政策で人は死ぬか?:公衆衛生学から見た不況対策 草思社 pp.179-180

自己愛性パーソナリティ障害

話は少しそれるが,DSM-IV作成過程では,自己愛性パーソナリティ障害を診断カテゴリーとして残すかどうかが議論になった。うつ病など,精神症状が重篤な場合には自己愛性が強まる可能性があり,それを診断カテゴリーとすることが妥当かどうかという意見が出されたためである。わが国では疫学的根拠に乏しいまま若い人に自己愛的な傾向の強い若者のうつ病が増えているといわれるが,年齢にかかわらず,うつ状態が強くなると自己愛的になるのである。もっとも,DSM-IVでは最終的に,自己愛性パーソナリティ障害を削除するだけの科学的根拠がないという理由で,それがそのまま残されることになった。

大野 裕 (2014). 精神医療・診断の手引き:DSM-IIIはなぜ作られ,DSM-5はなぜ批判されたか 金剛出版 pp.129-130

自閉症と診断されると

このように増加した大きな理由として,米国では,自閉症と診断されると学校で丁寧に扱われることが挙げられる。米国の普通学級はおおよそ35人で構成されているが,自閉症と診断されると4人学級に入ることができ,手厚く注意を払ってもらうことができる。そのために,知的能力が高く,少し風変わりだったり引っ込み思案だったりする子どもが,教育的なメリットがあるという理由で,自閉症という診断を受けるケースが増えることになった。本来は教育的な配慮をもとに判断されるべきところが,医学的な診断が優先されるためにこのようなことが起きたのである。DSMが力を持ちすぎた結果,このように学校や司法場面で乱用ともいえる形でDSMが使用されることになってしまった。

大野 裕 (2014). 精神医療・診断の手引き:DSM-IIIはなぜ作られ,DSM-5はなぜ批判されたか 金剛出版 pp.71-72

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